下面是小编为大家整理的新冠肺炎疫情防控承诺书（精选文档）,供大家参考。

　新冠肺炎疫情防控承诺书 姓

　名：

　性

　别：

　工作单位：

　联系电话：

　 因新冠肺炎疫情防控需要，请如实提供本人的近期活动情况，主动配合完成流行病学史的筛查。

　1.你在疫情防控期间是否有以下症状：

　 有

　发热

　咳嗽

　乏力

　腹泻/呕吐

　 无

　2.流行病学史：

　（1）进点前 14 天内有病例报告社区或地区旅居史?

　 是（

　）否（

　）

　（2）进点前 14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史?

　是（

　）否（

　）

　（3）进点前 14 天内曾接触有病例报告社区或地区的发热或有呼吸道症状的患者?

　是（

　）否（

　）

　（4）进点前 14 天内曾有高风险国家（外籍）人员接触史? 是（

　）否（

　）

　（5）近 14 天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）?

　 是（

　）否（

　）

　（6）您 14 天内从哪个地区来本市? 一直在本市 国内：

　省

　市

　区 境外：香港 澳门

　 台湾 其他

　我承诺以上情况属实，并愿意为此承担相应法律责任！

　本人确认签名：

　日期：

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