篇一：医疗核心制度自查报告及整改措施

　　医疗核心制度整改措施与医疗核心制度自查报

　　告及整改措施范文

　　医疗核心制度整改措施

　　我院___全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：

　　一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。

　　二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求

　　1、主治医师每日查房1次查房一般在8。00交班完后立即进行。

　　2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

　　师、护士、麻醉（范本）师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉（范本）方法及麻醉（范本）用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品

　　六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”即姓名、诊断、病情、护理问题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作

　　诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　　一、首诊医师负责制

　　2存在问题：

　　1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

　　2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

　　3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

　　整改措施。科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生

　　的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

　　二、三级医师查房制度

　　存在问题。对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

　　整改措施：

　　1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

　　3.促进医疗文3书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的___，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

　　4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

　　5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角

　　色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

　　三、会诊制度

　　存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　　整改措施。高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

　　四：疑难病例讨论制度

　　存在问题。大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

　　整改措施。做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　　五：医患沟通制度

　　4存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　　六：分级护理制度

　　存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　整改措施。通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

　　七：危重病人抢救制度

　　存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　　整改措施。认真___全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　　八：术前讨论制度

　　存在问题。讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　　整改措施。明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

　　九：死亡病例讨论制度

　　存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

　　整改措施。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

　　十：查对制度

　　存在问题。护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查

　　对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

　　整改措施。加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　　十一：交接班制度

　　存在问题。交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　　整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

　　存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　　整改措施。加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

　　6十三：临床用血审核制度

　　存在问题。医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

　　整改措施。尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

　　十四：手术分级管理制度

　　存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患

　　者，手术级别应相应提升一级。

　　整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉（范本）医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　　十五：病历书写制度

　　存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

　　7我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

　　主治医师白班.执行：每周抽查门诊病历，观察门诊首诊负责情况，询问病人入院是否顺利，不准换班及调班，以保证主治医师上班，不得低年资医生独立上门诊.自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转科也先联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时坐诊.处理：充实临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能处理的病人，能够及时联系到上级医师.二、三级医师查房制度：

　　1.主治医师每日查房一次，在7：30分交完班后立即进行.2.新入院病人，值班医生应立即处理，住院医生在病人入院后立即查看病人，主治医师在病人入院24小时内查看病人，并提出指导性意见.3.对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房.4.住院医师对所管患者实行24小时负责，实行早晚查房.5.主任，副主任医师每周至少查房一次.执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上级医师查房情况，如有不及时者，及时通知本人，要求尽职尽责.自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解不够透彻，存在浮浅的思想，不能做到每日查房及每日2次查房，致使对自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解.处理：从思想上加强对核心制度重要性的认识，坚持各项制度，不仅对病人负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房，尤其解决自己分管病人的相关问题.三、会诊制度：

　　1.如需申请会诊，要求会诊单填写完整.目的明确，顺序准确.2.

　　急会诊时及时到位.3.会诊记录书写格式及内容符合要求.4.院外会诊程序符合规定.5.医师外出会诊符合相关规定.执行：抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整.会诊

　　前的准备检查是否完备.自查：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师.处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由听班医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量.四：疑难病例讨论制度

　　1.定期或不定期讨论复杂病例.2.讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.3.由主任或副主任医师主持讨论.执行：抽查疑难病历，如无讨论记录，处罚主管医师，有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.自查：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显.记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的.处理：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，观察讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的.五：医患沟通制度

　　1.门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情，认真仔细查体，合理开具相关检查单.2.门诊医师须认真书写门诊病历.3.患者入院时接诊医师须语言温和，举止大方，详细介绍入院细则.4.患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗

　　措施，重要的检查目的及结果，患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施.5.出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗.执行：不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。

　　自查。责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

　　处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。六：分级护理制度

　　1.明确各级护理的适用范围。

　　2.知晓各级护理的要求。

　　执行。每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

　　自查。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度

　　1.危重病人抢救由科主任负责___并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。

　　2.不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。

　　3.医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、客观真实。

　　4.专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。执行：

　　遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

　　自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。处理：认真___全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度

　　1.需进行手术患者术前需进行讨论。

　　2.科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。

　　3.讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检

　　查项目是否合理、全面。

　　自查。完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　　处理：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度：

　　1.凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。

　　2.如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参加。

　　3.如有争议或纠纷需及时上报。

　　4.做好患者家人的沟通工作。

　　执行。随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡讨论，讨论结果是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。

　　自查。能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。

　　处理：请有权威的专家专门做患者家人沟通工作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度

　　1.医嘱查对，做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。

　　2.严格执行"三查七对"。

　　3.输血查对.4.手术病人查对，.执行：观察医嘱执行情况，有无错输问题发生，有无差错事件，护士长负责主要监查工作，发现差错并记录在案，与工作质量挂钩.自查：护士在日常工作中能作到"三查七对"，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字.处理：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人.十一：交接班制度

　　1.制定交接班记录本，记录内容完备.2.安排好听班的上级医师，并保证随叫随到.3.每班次间做好重点病人的交接工作.执行：定期查看交接班记录本，随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗.自查：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出.对重点病人交接存在混乱问题，尤其是夜班下班后，与白班的交接，因白班有多名医师，对重点病人都认为是对别人交接的，造成重点病人白班无人管理的结果.处理：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式.发现无内容交班者责令其改进，白班安排责任主治医师，负责白班工作的指导及安排.十二：医疗新技术，新项目准入管理制度1.鼓励医务人员开展新技术，新项目.2.技术引进需符合审批程序.3.新技术及项目的开展需有保障措施.4.对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励.执行：对于新技术的引进需充分评估医疗风险，并制定医疗风险防范措施.检查新技术是否符合卫生行政部门的批准.自查：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展.逐步完善.主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先.处理：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持.在技术上做到精益求精.十三：临床有血审核制度1.输血申请，审批符合规范.2.受血者的采血，送血，检查，取血，输血符合规范.3.严格执行查对制度.4.告之及签署协议书，记录完备.执行：严格掌握输血指征，检查输血病历的协议书及记录是否完善.检查护理输血病例的采血，送血，检查，取血，输血是否符合规范，由护士长主要负责.自查：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备.主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有

　　不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作.处理：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成.十四：手术分级管理制度

　　1.各级医师按照手术分级管理进行手术申请，审批，操作.2.明确各位医师的手术级别，及具体的操作手术.3.超范围手术需符合相应的申报及审批.执行：每月抽取5份病历，了解手术医生资质，专业.严禁超范围手术.发现者通知相应医师改正.自查：各级医师能够严格执行手术管理制度，主要问题是夜间急病手术时有超范围手术情

　　况发生.处理：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围.十五病历书写制度

　　1.病历书写及时，首程入院后8小时内完成，入院记录24小时内完成.2.病程完成及时，检查单完整.3.病历完整，手术记录，麻醉（范本）记录，会诊记录等均记录详细保存.执行：每周二上午检查病历，发现错误记录在案，与医师的工作质量挂钩，通知责任医师及时改正.自查：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名.各类协议的内容填写不全.处理：成立病历质量管理小组，由高年资医师负责科室病历的终末质控.包括入院后及出院后全程管理.第四篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（写写帮推荐）___市温江区人民医院医务科

　　___规范诊疗行为自查整改情况汇报

　　按照___省卫生和计划生育委员会___规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：

　　一、主要工作措施

　　（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

　　（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医

　　疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

　　（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性___考核评价活动，持续改进医疗质量。

　　（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉（范本）风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

　　二、自查总体情况

　　1医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管

　　理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　三、存在问题及整改落实情况

　　（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。（范本）

　　整改措施：

　　1.提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。

　　2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

　　（二）疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

　　整改措施。加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　　（三）医患沟通制度与知情同意

　　存在问题。部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

　　2整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　　医务科

　　___-04-053第五篇：医疗核心制度督导检查与整改措施（本站推荐）冕宁漫水湾友松医院

　　医疗核心制度督导检查与整改措施

　　根据我___关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠__通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；

　　实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定

　　进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　　一、首诊医师负责制存在问题：

　　1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

　　2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

　　3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

　　整改措施：

　　科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个

　　人承担，与个人绩效考核挂钩。三级医师查房制度

　　存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：

　　1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

　　3.促进医疗文书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的___，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

　　4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

　　5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管

　　辖的病人。

　　三、会诊制度

　　存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　　整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度

　　存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度

　　存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度

　　存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　　整改措施。认真___全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　　八：术前讨论制度

　　存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度

　　存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度

　　存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　　十一：交接班制度存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　　整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

　　存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制

　　定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　　整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级管理制度

　　存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

　　整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉（范本）医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　　十五：病历书写制度

　　存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。

　　医疗核心制度自查报告及整改措施范文

　　___-01-31根据我___关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠__通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于___年___月___日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

　　科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　　始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

　　3.促进医疗文3书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的___，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

　　4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

　　5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

　　三、会诊制度

　　存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　　整改措施。高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

　　四：疑难病例讨论制度

　　存在问题。大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

　　整改措施。做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　　五：医患沟通制度

　　4存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　　六：分级护理制度

　　存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　整改措施。通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

　　七：危重病人抢救制度

　　存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　　整改措施。认真___全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　　八：术前讨论制度

　　存在问题。讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　　整改措施。明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

　　九：死亡病例讨论制度

　　存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

　　整改措施。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

　　十：查对制度

　　存在问题。护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

　　整改措施。加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　　十一：交接班制度

　　存在问题。交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　　整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

　　存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　　整改措施。加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得

　　医院的支持。在技术上做到精益求精。

　　6十三：临床用血审核制度

　　存在问题。医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

　　整改措施。尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

　　十四：手术分级管理制度

　　存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

　　整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉（范本）医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　　十五：病历书写制度

　　存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

　　7我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

　　评价指标体系，经常性___考核评价活动，持续改进医疗质量。

　　（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉（范本）风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

　　二、自查总体情况

　　1医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术

　　医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　三、存在问题及整改落实情况

　　（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。（范本）

　　整改措施：

　　1.提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。

　　2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

　　（二）疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

　　整改措施。加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　　（三）医患沟通制度与知情同意

　　存在问题。部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

　　2整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　　医务科

　　___-04-053第三篇：医疗核心制度整改措施医疗核心制度整改措施

　　我院___全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：

　　一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。

　　二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求

　　1、主治医师每日查房1次查房一般在8。00交班完后立即进行。

　　2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

　　3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

　　4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

　　5、主任、副主任医师一周查房最少一次。

　　三、严格规范病历书写制度。我院根据《___省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。

　　第二次不符合规定医务科将在会上给予通报批评。

　　关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉（范本）师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉（范本）方法及麻醉（范本）用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品

　　六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”即姓名、诊断、病情、护理问题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作

　　是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着力解决卫生院存在突出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与“两学一做”有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良好、责任分明的良好态势。

　　二、自查中存在问题及整改措施：

　　（一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题、医院存在重视业务而轻视党风廉政建设知识的学习，部分医生为提高业务量而使农合病人存在挂床现象。

　　整改措施。按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”全面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点治理新农合资金使用、杜绝挂床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体医务人员党风廉政建设知识，加强医疗相关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作中再发现此类的问题，停止医生新农合处方权，重者移交___监察部门。

　　（二）、医院部分科室缺编：

　　临床业务开展存在薄弱环节，无力发展外科、妇产科等科室

　　整改措施：

　　付庄乡卫生院

　　一、存在问题

　　（一）环境卫生问题：

　　1、室内卫生方面的问题：

　　（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意;（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等;（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

　　2、室外卫生

　　（1）

　　一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;（2）___空调机外壳___扫周期过长。

　　（二）消毒方面存在的问题

　　1、每日紫外线消毒记录登记不及时;2、个别科室消毒液更换周期过长;4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严;6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;

　　8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

　　（三）医疗文书方面存在的问题

　　1、处方

　　（1）处方的后记内容存在有缺项;（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象;（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

　　2、病历

　　（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象;（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐;（3）个别自费用药未签知情同意书;。

　　（4）在院病人病历摆放顺序不规范。（范本）

　　3、门诊日志

　　（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象;（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名;（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注疫情已报，同时有些存在缺少___（___号码）。

　　（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

　　1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

　　2、急救管理制度执行力度不足。

　　二、整改措施：

　　（一）加强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学___制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期___业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展平安医院、三好一满意等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　　（二）建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

　　1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给

　　予惩戒;3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。___月初，医务科要___一次技能考核，提高医务人员的操作水平;4、加强病案质量的管理

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转;5、进一步加强医院感染的监控

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报;6、进一步加强抗菌药物的使用管理

　　根据___部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　（四）强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时

　　上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒___品、精神药品及___品管理工作，保障临床用药安全。

　　（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　（六）充分利用现有设备，提高诊疗水平

　　医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转;要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕质量、安全、服务、管理、绩效作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统___年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县___年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。

篇二：医疗核心制度自查报告及整改措施

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　1医疗质量自查报告及整改措施

　　根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

　　个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在的问题。

　　1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

　　2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

　　3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　二、整改措施：

　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方

　　法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

　　3、加强病案质量的管理。

　　在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和

　　宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人

　　为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2医疗质量自查报告及整改措施

　　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限

　　于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　(三)住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　　2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　　(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　　(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　　(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求

　　应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

　　3、加强病案质量的管理。

　　开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

　　4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

　　(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务

　　工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。3医疗卫生单位安全生产自查报告及整改措施

　　为切实抓好安全生产隐患排查整治工作，为全面贯彻落实卫生系统安全生产的重要精神，确保安全生产各项工作任务落实，根据左权县卫生局《关于对各医疗卫生单位安全生产进行督察的通知》的要求，我院安全生产委员会认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，结合我院实际，现将排查工作汇报如下：

　　一、加强领导，提高认识。

　　医院由院长及有关科室负责人组成联合检查组，对医院各个部门进行安全大检查。为了抓好此项工作的有效落实，院领导积极带头，认真学习，安排部署，统一思想，提高认识，在全院树立“安全第一”的观念，以对党、对国家和对人民极端负责的精神，坚决贯彻上级领导的指示和要求，把做好保护人民群众生命财产安全工作放到至关重要的位置，高度警觉，采取有效措施，切实做好医院安全生产工作，坚决防止事故的发生，全力维护医院各项工作的顺利开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。

　　二、成立组织，层层落实安全生产责任制。

　　安全责任重于泰山。院领导高度重视安全工作，并成立了安全生产领

　　导小组，院长任组长，副院长任副组长。我院始终把安全生产列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。并从加强学习，提高认识入手，全面提高我院职工对安全生产工作重要性的认识；及时传达上级关于安全生产的指示精神，经常利用本系统所发生的安全事故案例来教育大家，特别是对《安全生产法》以及相关法律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，使全院职工认识到，安全生产是一项重要的细致的工作，稍有马虎，即可能酿成事故，从而进一步加强了从业人员自我保护能力。

　　三、立即行动，认真开展安全工作大检查

　　认真检查医院安全工作的漏洞和隐患，重点对门诊、住院部病房、疏散通道、压力容器等进行了全面、深入、彻底、细致的安全检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对重点部位做到定

　　人、定责、定措施，坚持全院性的消防安全工作月检查，使医院防火安全工作检查形成经常化、制度化，保证及时发现问题及时进行整改。此外，我院还对重大仪器设备进行检查，并做到经常性的按时养护，确保各种设备安全运行。

　　1、20XX年2月6日我院安全生产委员会组织相关人员对卫生院重点安全要求范围进行自查，先后对①供电供水设施，高压消毒锅等设施设备；②放射科设施设备；③毒麻药品管理；生物安全管理；消毒隔离；④门诊、住院部、防保科聚集场所；⑤药房；⑥会议室等科室进行检查，特别是供电系统保养，共水等设备设施，确保正常运转。

　　2、医院安全委员会组织健全，建立了安全生产组织，配备了安全人员和责任明确，建立了安全生产管理制度，以及安全生产教育、培训、检查、奖惩制度，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参加消防知识专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用；向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、护士长负责组织本科室人员对在病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。及时发现安全隐患，有效遏制事故发生。

　　3、加强财务安全，完善财务管理制度，确保医院帐单及现金安全。

　　4、抓好医疗安全。院领导及时召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专项活动专项研讨，统一思想，提高认识，组织开展全员医疗质量教育，提高医疗安全意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除安全隐患，为人民群众提供和谐、安全的就医环境。

　　四、存在的问题

　　1、个别科室下班未关水、关电、关门，存在隐患。

　　2、个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。

　　3、由于场所限制，就医环境拥挤。

　　五、整改措施

　　1、下班人员做好关水、关电、关门。

　　2、积极修理更换损坏电器确保安全用电。

　　3、疏导患者就医，确保优良就医秩序。

　　结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并

　　进行自查，组织召开全院各科室人员和各村卫生所负责人会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患进行整改，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。通过自查，提高了安全生产的意识，明确责任，确保五到位(责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位)，加强节假日、急诊、病房的值班力量，严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。

篇三：医疗核心制度自查报告及整改措施

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　【第1篇】医疗质量自查报告及整改措施

　　根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　　（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　　（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

　　（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　　（四）护理管理方面

　　（1）护理管理组织

　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　　（2）护理人力资源管理

　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

　　（3）临床护理管理

　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　　（五）、医院感染管理

　　（1）建立健全了医院感染管理组织

　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

　　（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　　二、存在问题：

　　（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　　三、整改措施：

　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20ｘｘ年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情5况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

　　（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　【第2篇】医疗质量自查报告及整改措施

　　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　　2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　　（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　　（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　　（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强医疗质量

　　三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识

　　按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

　　3、加强病案质量的管理。

　　开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

　　4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

　　（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

　　【第3篇】医疗质量自查报告及整改措施

　　按照20ｘｘ年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（[20ｘｘ]5号）及《ｘｘ省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》（鄂卫计通[20ｘｘ]3号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇报如下：

　　1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、1胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。

　　2、医院综合服务能力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满足临床诊疗需要。采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。如：医院于20ｘｘ年开始中医数字化平台建设（含HIS系统的改造，PACS及LIS系统）已建立。20ｘｘ年春开始建立ｘｘ省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯”等医疗服务。

　　3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临11床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

　　4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20ｘｘ年12月我院现有ｘｘ省重点专科皮肤科，在建ｘｘ省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。

　　5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育，并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。

　　6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引12进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20ｘｘ年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。

　　7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。

　　8、重视医院感染管理工作，医院在20ｘｘ年安排专门人员学13习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。

　　9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。

　　10、药事管理不断完善。为控制药品费用，减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策，认真落实国家基本药物制度，20ｘｘ年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力14用药，药剂科对不合理用药现象或部分异常增量品种，采取停用或限量采购等措施，防止药品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面积120平方米，能满足医院的规模和业务需求。建立有中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。

　　11、基层中医药适宜技术服务能力建设项目每年组织实施，20ｘｘ年我院严格按照项目内容要求，向卫计局提出项目申请，改善我院中医诊疗环境；提高中医药适宜技术水平；配备用于连接基层中医药适宜技术推广视频网络的计算机系统、投影仪等设备，开通中医药适宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药适宜技术推广试点建设工作顺利实施，我院成立了“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科及基层指导科负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效的组织保证和政策支持。同时制定年度工作计划，做好年度工作总结，组织督15导检查。挖掘整理具有地方特色的中医药适宜技术。打造中医特色专科专病，完善诊断治疗、康复等系列流程，便于总结提高和推广应用。全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药适宜技术，根据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘整理的政策要求，实行一定的奖励措施，通过多种形式面向社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、验方。鼓励名老中医献方、献技和整理总结临床简、便、验、廉的经验方法，我院依据老中医献方自制中药10种。举办中医药适宜技术推广应用培训班及中医药适宜技术推广应用活动。采取轮训的方式，每年举办2—4期中医药适宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员，充分利用各社区人民群众相信和利用中医药防病治病的习惯，开发民间丰富的中草药资源，以中医适宜技术的推广应用带动和促进我院中医药事业发展，继承和发扬中医药传统文化。

　　在20ｘｘ年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定相应鼓励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：

　　一、发挥中医药特色优势的措施

　　1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医16诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

　　2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

　　二、队伍建设

　　人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20ｘｘ年度我院将继续实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参加院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20ｘｘ年内计划选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，吸收先进经验，提高技术水平，外出进修学习，将采取短、中、长期相结合的方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增强我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有计划的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药知识培训，提升中医药从业人员素1质，提高中医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。积极引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术交流、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，给予优先安排。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。鼓励业务人员技术创新我院出台奖励措施，鼓励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医适宜技术推广活动，并积极开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，鼓励个人自考、自学或参加函授教育。通过名老中医师承带教及举办各种形式的师资培训活动，提高授课教师、临床带教教师的教学水平，规范临床教学，培养合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。

　　三、科室建设及管理

　　遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20ｘｘ年将继续申报中医特色的重1点专科。

　　四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施

　　遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。

　　五、药事管理

　　1、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

　　2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

　　3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

　　4、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

　　5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

　　6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

　　7、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。

　　1六、其他院感组：

　　1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

　　2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。

　　3、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。医技组：

　　1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

　　2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。

　　20ｘｘ年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，20ｘｘ年力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

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篇四：医疗核心制度自查报告及整改措施

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　三）住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　　2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　　四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”征象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通本领不敷，对医疗风险估量缺乏，造成医患沟通不敷到位。

　　五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　　六）科室管理不敷，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的研究，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于一样平常医疗工作中，就难以包管质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、律例、规章制度。医务人员务必掌握相关法律律例、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安然意识与防范意识。

　　二）进一步加大科室管理及监督检查力度，包管核心制度的落实。

　　1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初研究计划逐步研究到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

　　3、加强病案质量的管理。

　　开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

　　4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

　　三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德标准及实施举措》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老庶民尊重的医务工作者，真正树立起“以人为本，以

　　病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　四）继续加强医患沟通本领训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通本领的训练，以促进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时包管落实知情赞成书的签署。

　　医疗质量自查报告及整改措施（2）

　　根据医疗机构医疗质量安然整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了周全的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　　一、我院医疗质量、安然管理基本情况回顾：

　　一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　　二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　　我们通过安然大会的形式，对全员进行质量安然教育，并与各科室有关人员签定安然责任书。加强了法律、律例及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安然”等培训。安然检查检查结束后，院质量控制科召开集会，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干集会进行质量讲评，有用促进了医疗质量的提高。

　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核打算，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

　　三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　　四）护理管理方面

　　1）护理管理组织

　　可以严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真研究了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　　2）护理人力资源管理

　　每年制定护士在职培训计划，包括三基研究、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

　　3）临床护理管理

　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　　五）、医院感染管理

　　1）建立健全了医院感染管理组织

　　根据国家《医院熏染管理举措》，我院建立和完善了医院熏染控制小组。业务院长担任医院熏染管理办公室主任。

　　2）医院熏染控制管理组织的工作职责获得了落实

　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　　3）加强了医院熏染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院熏染控制和消毒隔离意识

　　4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用

　　品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　　二、存在问题：

　　一）某些医疗管理制度还有落实不敷的地方。

　　个别医务人员质量安然意识不敷高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，敌手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　　二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通伤风也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　　三）住院病历书写中还存在不少问题。

　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　　三、整改措施：

　　一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的研究，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要研究医学理论、医疗技术，还要研究质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织研究《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的研究，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济惩罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基研究的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　3、加强病案质量的管理。

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩举措，包管住院病历的及时归档和安然流转。

　　4、进一步加强医院熏染的监控。

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。

　　三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推

　　诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

　　四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　医疗质量自查报告及整改措施（3）

　　为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2014年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于2014年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院2014年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

　　一、存在问题

　　一）环境卫生问题:1、室内卫生方面的问题：

　　1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；

　　2）留有部分卫生死角长时间不清算打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；

　　3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；

　　4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；

　　5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；

　　6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

　　2、室外卫生

　　1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；

　　2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。

　　二）消毒方面存在的问题

　　1、每日紫外线消毒记录登记不及时；

　　2、个别科室消毒液更换周期过长；

　　4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；

　　5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；

　　6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；

　　7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥安排制度执行不严；

　　8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

　　三）医疗文书方面存在的问题

　　1、处方

　　1）处方的后记内容存在有缺项；

　　2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；

　　3）药品的剂量、规格、数目、单位等存在书写不标准或不清楚的征象；

　　4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

　　2、病历

　　1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；

　　2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；

　　3）个别自费用药未签知情赞成书。

　　4）在院病人病历摆放顺序不规范。

　　3、门诊日志

　　1）填写项目不全，特别是家庭地点存在填写大地点征象；

　　2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；

　　3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

　　四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

　　1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

　　2、急救管理制度执行力度不足。

　　二、整改措施：

　　一)加强研究，进一步提高医务人员的业务素养认真研究医疗卫生法律律例、有关条例及管理举措，研究核心制度等及各级各类人员行为标准、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律律例、制度、标准及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到连合上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素养，应定期组织业务研究、病例讨论，通过研究讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础实际、基本知识和基本技能，都能做到对技术锦上添花、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“安然医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安然管理的各项措施转化为医务人员的自觉动作。

　　二)建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床

　　科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；

　　3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核举措，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基研究的紧张性，包管每个月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平相当紧张。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；

　　4、加强病案质量的管理

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；

　　5、进一步加强医院感染的监控

　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；

　　6、进一步加强抗菌药物的使用管理

　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施举措及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊大夫设置处方权限，包管制度的落实。提高药敏试验率，包管合理使用抗菌药。

　　四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上

　　报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。

　　五）满足患者心理需要，密切医患干系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。

　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　　六)充分利用现有设备，提高诊疗水平

篇五：医疗核心制度自查报告及整改措施

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　　《医疗核心制度整改措施》

　　我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：

　　一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。

　　二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求

　　1、主治医师每日查房1次行。

　　2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

　　查房一般在8。00交班完后立即进

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　　3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

　　4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

　　5、主任、副主任医师一周查房最少一次。

　　三、严格规范病历书写制度。我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质量标准核查。

　　四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最

　　2短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。

　　五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前

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　　接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品

　　六、进一步加强护理分级管理。加强分级护理制度管理的方法和效果。根据本院分级护理情况，从患者人院时对其进行科学有效的评估。对于一级护理我院要求严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。与此同时，对于一级护理患者我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”即姓名、诊断、病情、护理问题、护理措施、冶疗原则、饮食、心理反应、阳性结果。以便更好监测病人的生命体征更细致的做好基础护理工作

　　第二篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（模版）医疗核心制度

　　自查报告及整改措施

　　根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于xx年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

　　科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多

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　　科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　　一、首诊医师负责制

　　存在问题：

　　1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

　　2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

　　3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

　　整改措施。科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、精品文章

　　业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

　　二、三级医师查房制度

　　存在问题。对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

　　整改措施：

　　1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

　　3.促进医疗文3书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的审查，检

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　　验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

　　4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

　　5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

　　三、会诊制度

　　存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　　整改措施。高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

　　四：疑难病例讨论制度

　　存在问题。大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

　　整改措施。做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

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　　五：医患沟通制度

　　存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　　六：分级护理制度

　　存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　整改措施。通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

　　七：危重病人抢救制度

　　存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　　整改措施。认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　　八：术前讨论制度

　　存在问题。讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　　整改措施。明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

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　　九：死亡病例讨论制度

　　存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

　　整改措施。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

　　十：查对制度

　　存在问题。护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

　　整改措施。加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　　十一：交接班制度

　　存在问题。交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　　整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

　　存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制

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　　定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　　整改措施。加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

　　十三：临床用血审核制度

　　存在问题。医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

　　整改措施。尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

　　十四：手术分级管理制度

　　存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

　　整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　　十五：病历书写制度

　　存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结

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　　果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

　　我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

　　第三篇：关于医疗核心制度整改方案关于医疗核心制度学习整改方案

　　今年2月至7月我院组织全院医护人员认真学习了，我科组织全科人员认真学习，针对问题举一反三，并对问题按院长办公室要求，及时进行了整改，现对学习.执行及整改的情况汇报如下：一：首诊医师负责制度1.首诊医师不得推诿病人.2.首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写，会诊前完成必要的处置.3.危急急诊病人先抢救再办入院手续.4.门诊必须主治医师以上医生坐诊，每天病区保证一名主治医师白班.执行：每周抽查门诊病历，观察门诊首诊负责情况，询问病人入院是否顺利，不准换班及调班，以保证主治医师上班，不得低年资医生独立上门诊.自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转科也先联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时

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　　坐诊.处理：充实临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能处理的病人，能够及时联系到上级医师.二、三级医师查房制度：

　　1.主治医师每日查房一次，在7：30分交完班后立即进行.2.新入院病人，值班医生应立即处理，住院医生在病人入院后立即查看病人，主治医师在病人入院24小时内查看病人，并提出指导性意见.3.对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房.4.住院医师对所管患者实行24小时负责，实行早晚查房.5.主任，副主任医师每周至少查房一次.执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上级医师查房情况，如有不及时者，及时通知本人，要求尽职尽责.自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解不够透彻，存在浮浅的思想，不能做到每日查房及每日2次查房，致使对自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解.处理：从思想上加强对核心制度重要性的认识，坚持各项制度，不仅对病人负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房，尤其解决自己分管病人的相关问题.三、会诊制度：

　　1.如需申请会诊，要求会诊单填写完整.目的明确，顺序准确.2.急会诊时及时到位.3.会诊记录书写格式及内容符合要求.4.院外会诊程序符合规定.5.医师外出会诊符合相关规定.执行：抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整.会诊

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　　前的准备检查是否完备.自查：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师.处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由听班医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量.四：疑难病例讨论制度

　　1.定期或不定期讨论复杂病例.2.讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.3.由主任或副主任医师主持讨论.执行：抽查疑难病历，如无讨论记录，处罚主管医师，有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.自查：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显.记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的.处理：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，观察讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的.五：医患沟通制度

　　1.门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情，认真仔细查体，合理开具相关检查单.2.门诊医师须认真书写门诊病历.3.患者入院时接诊医师须语言温和，举止大方，详细介绍入院细则.4.患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗

　　措施，重要的检查目的及结果，患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施.5.出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗.执行：不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。

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　　自查。责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

　　处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。六：分级护理制度

　　1.明确各级护理的适用范围。

　　2.知晓各级护理的要求。

　　执行。每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

　　自查。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度

　　1.危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。

　　2.不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。

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　　3.医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、客观真实。

　　4.专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。执行：遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

　　自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。处理：认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度

　　1.需进行手术患者术前需进行讨论。

　　2.科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。

　　3.讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检

　　查项目是否合理、全面。

　　自查。完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　　处理：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊

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　　病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度：

　　1.凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。

　　2.如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参加。

　　3.如有争议或纠纷需及时上报。

　　4.做好患者家人的沟通工作。

　　执行。随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡讨论，讨论结果是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。

　　自查。能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。

　　处理：请有权威的专家专门做患者家人沟通工作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度

　　1.医嘱查对，做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。

　　2.严格执行"三查七对"。

　　3.输血查对.4.手术病人查对，.执行：观察医嘱执行情况，有无错输问题发生，有无差错事件，护士长负责主要监查工作，发现差错并记录在案，与工作质量挂钩.自查：护士在日常工作中能作到"三查七对"，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字.处理：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人.十一：交接

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　　班制度

　　1.制定交接班记录本，记录内容完备.2.安排好听班的上级医师，并保证随叫随到.3.每班次间做好重点病人的交接工作.执行：定期查看交接班记录本，随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗.自查：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出.对重点病人交接存在混乱问题，尤其是夜班下班后，与白班的交接，因白班有多名医师，对重点病人都认为是对别人交接的，造成重点病人白班无人管理的结果.处理：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式.发现无内容交班者责令其改进，白班安排责任主治医师，负责白班工作的指导及安排.十二：医疗新技术，新项目准入管理制度1.鼓励医务人员开展新技术，新项目.2.技术引进需符合审批程序.3.新技术及项目的开展需有保障措施.4.对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励.执行：对于新技术的引进需充分评估医疗风险，并制定医疗风险防范措施.检查新技术是否符合卫生行政部门的批准.自查：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展.逐步完善.主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先.处理：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持.在技术上做到精益求精.十三：临床有血审核制度1.输血申请，审批符合规范.2.受血者的采血，送血，检查，取血，输血符合规范.3.严格执行查对制度.4.告之及签署协议书，记录完备.执行：严格掌握输血指征，检查输血病历的协议书及记录是否

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　　完善.检查护理输血病例的采血，送血，检查，取血，输血是否符合规范，由护士长主要负责.自查：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备.主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有

　　不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作.处理：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成.十四：手术分级管理制度

　　1.各级医师按照手术分级管理进行手术申请，审批，操作.2.明确各位医师的手术级别，及具体的操作手术.3.超范围手术需符合相应的申报及审批.执行：每月抽取5份病历，了解手术医生资质，专业.严禁超范围手术.发现者通知相应医师改正.自查：各级医师能够严格执行手术管理制度，主要问题是夜间急病手术时有超范围手术情况发生.处理：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围.十五病历书写制度

　　1.病历书写及时，首程入院后8小时内完成，入院记录24小时内完成.2.病程完成及时，检查单完整.3.病历完整，手术记录，麻醉记录，会诊记录等均记录详细保存.执行：每周二上午检查病历，发现错误记录在案，与医师的工作质量挂钩，通知责任医师及时改正.自查：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名.各类协议的内容填写不全.

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　　处理：成立病历质量管理小组，由高年资医师负责科室病历的终末质控.包括入院后及出院后全程管理.第四篇：医疗核心制度自查报告及整改措施（写写帮推荐）成都市温江区人民医院医务科

　　关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报

　　按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：

　　一、主要工作措施

　　（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

　　（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

　　（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起

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　　医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。

　　（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

　　二、自查总体情况

　　医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能

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　　在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　三、存在问题及整改落实情况

　　（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

　　整改措施：

　　1.提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。

　　2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

　　（二）疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达

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　　到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

　　整改措施。加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　　（三）医患沟通制度与知情同意

　　存在问题。部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

　　整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　　医务科

　　第五篇：医疗核心制度督导检查与整改措施（本站推荐）冕宁漫水湾友松医院

　　医疗核心制度督导检查与整改措施

　　根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；

　　实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊

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　　单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　　一、首诊医师负责制存在问题：

　　1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

　　2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

　　3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

　　整改措施：

　　科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责

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　　任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。三级医师查房制度

　　存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：

　　1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

　　3.促进医疗文书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

　　4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知

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　　识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

　　5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

　　三、会诊制度

　　存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　　整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度

　　存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

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　　六：分级护理制度

　　存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度

　　存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　　整改措施。认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　　八：术前讨论制度

　　存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度

　　存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度

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　　存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　　十一：交接班制度存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　　整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

　　存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　　整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级管理制度

　　存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

　　整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　　十五：病历书写制度

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　　存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。

　　内容仅供参考

篇六：医疗核心制度自查报告及整改措施

　　医疗质量自查报告及整改措施（热门6篇）

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　第1篇

　　根据“卫生和计划生育局关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我中心的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:

　　一、健全组织、完善制度:

　　我中心成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。

　　二、专用设备、专用包装

　　医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。

　　三、收集、运送、暂存管理:

　　从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。

　　1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集（感染性废物、损伤性废物），杜绝医疗废物与生活垃圾混装。

　　2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。

　　3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。

　　4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。

　　5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。

　　四、人员防护:

　　医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。

　　五、人员培训情况:

　　医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。

　　六、存在问题及整改措施：

　　通过这次对我中心的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有:1、工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装。

　　2、医疗转送时科室记录不及时。

　　针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施:对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记等。

　　在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　第2篇

　　为进一步贯彻落实XXX卫生局《关于加强危险医疗废物管理工作的紧急通知》，根据市卫生局和《转发的通知》XXX【2023】41号文件精神，加强医疗废弃物的安全管理，防止疾病传播，保护环境、切实保护人民群众身体健康，根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废弃物管理条例》等规定，我院组织了工作人员对医疗废物收集、转运、贮存和处理等环节进行自查，完善各种管理制度，规范从业人员行为。在检查中没有发现医疗废物流失、泄漏和扩散等情况。现将自查情况汇报如下：

　　一、加强领导，健全组织，完善制度

　　我院成立了医院感染管理小组，医疗废弃物管理由医院感染管理小组负责，制定医疗废物流失、泄漏扩散应急预案，明确职责，制定了医疗废弃物管理制度，设立“医疗废物分类目录表”，“医疗废物处理流程图”，“医疗垃圾废物回收登记表”等以保障医疗垃圾安全处置。

　　二、分类收集管理

　　1、将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装，统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。

　　2、将医疗废弃物分别放入专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。当医疗废弃物达到包装袋的3/4满时，做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。

　　3、对医疗废物进行秤重和登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、经办人签名。

　　三、加强对一次性使用的医疗器械、器具的管理

　　一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物分类处理，禁止重复使用和回流市场，并做好登记工作。

　　四、收集转运管理

　　1、专人收集管理：收集医疗废弃物人员在收集时穿戴防护服、戴口罩、帽子、手套和防护鞋等。

　　2、运送前应检查医疗废弃物标记，标签，封口，防止运送途中流失，泄露。

　　3、医疗垃圾废物由x市绿保危险废物处理公司专职人员统一运送。

　　五、暂存设施及登记管理

　　1、医疗废弃物暂存点警示标记清楚。

　　2、暂存点消毒管理：配备相应的消毒工具、器具及设备，医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒，并有记录。

　　3、严格交接记录，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。

　　4、及时转送医疗废物，本院的医疗废物没有在暂存点存放没有超过2天，也没有发生自行处理、转让、买卖事故等情况。

　　六、存在问题及整改措施

　　通过这次对我院的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不

　　足，主要问题有：

　　1.工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装；2.医疗转送时科室记录不及时；

　　3.医疗废物存放点存放于露天，无密封、无防蚊、防鼠措施。

　　针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施：对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记；配备符合要求的专用收集工具等。在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　第3篇

　　一、健全组织、完善制度：

　　成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。设立“医疗废物分类表”、“医疗废物处置登记册”、“医疗废物转移多联单”等。建立了医疗废物集中安全处置和统一管理流程，保障医疗废弃物安全处置的正常运行。

　　二、分类收集管理：

　　分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先高压灭菌后再按感染性废物处理。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。

　　三、收集转运及专业人员管理：

　　运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，做到持证上岗，定期体检运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。运送结束，及时清洁消毒运送工具。严防暴露损伤，发生暴露损伤应及时报告上级领导。

　　四、暂存设施及医院医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；

　　有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施；易于清洁消毒暂存点消毒管理：医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。

　　配备相应的消毒工具、器具及设备，定期消毒，严格做好安全防护工作，采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。产生和运送医疗废物的科室，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖事故发生，定期督查。建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　第4篇

　　按照20ｘｘ年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（[20ｘｘ]5号）及《ｘｘ省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》（鄂卫计通[20ｘｘ]3号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇报如下：

　　1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。

　　建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。

　　2、医院综合服务能力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满足临床诊疗需要。采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。如：医院于20ｘｘ年开始中医数字化平台建设（含HIS系统的改造，PACS及LIS系统）已建立。20ｘｘ年春开始建立ｘｘ省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯”等医疗服务。

　　3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

　　4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负

　　责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20ｘｘ年12月我院现有ｘｘ省重点专科皮肤科，在建ｘｘ省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。

　　5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育，并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。

　　6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20ｘｘ年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并

　　成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。

　　7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达101%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。

　　8、重视医院感染管理工作，医院在20ｘｘ年安排专门人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高

　　风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的"隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。

　　9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。

　　10、药事管理不断完善。为控制药品费用，减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策，认真落实国家基本药物制度，20ｘｘ年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力用药，药剂科对不合理用药现象或部分异常增量品种，采取停用或限量采购等措施，防止药

　　品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积101平方米；中成药调剂室面积120平方米，能满足医院的规模和业务需求。建立有中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率101%，每剂重量误差在±5%以内。

　　11、基层中医药适宜技术服务能力建设项目每年组织实施，20ｘｘ年我院严格按照项目内容要求，向卫计局提出项目申请，改善我院中医诊疗环境；提高中医药适宜技术水平；配备用于连接基层中医药适宜技术推广视频网络的计算机系统、投影仪等设备，开通中医药适宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药适宜技术推广试点建设工作顺利实施，我院成立了“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科及基层指导科负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效的组织保证和政策支持。同时制定年度工作计划，做好年度工作总结，组织督导检查。挖掘整理具有地方特色的中医药适宜技术。打造中

　　医特色专科专病，完善诊断治疗、康复等系列流程，便于总结提高和推广应用。全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药适宜技术，根据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘整理的政策要求，实行一定的奖励措施，通过多种形式面向社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、验方。鼓励名老中医献方、献技和整理总结临床简、便、验、廉的经验方法，我院依据老中医献方自制中药10种。举办中医药适宜技术推广应用培训班及中医药适宜技术推广应用活动。采取轮训的方式，每年举办2—4期中医药适宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员，充分利用各社区人民群众相信和利用中医药防病治病的习惯，开发民间丰富的中草药资源，以中医适宜技术的推广应用带动和促进我院中医药事业发展，继承和发扬中医药传统文化。

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　第5篇

　　在20ｘｘ年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定相应鼓励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：

　　一、发挥中医药特色优势的措施

　　1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

　　2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

　　二、队伍建设

　　人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20ｘｘ年度我院将继续实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参加院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20ｘｘ年内计划选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，吸收先进经验，提高技术水平，外出进修学习，将采取短、中、长期相结合的方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增强我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有计划的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药知识培训，提升中医药从业人员素质，提高中医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。积极引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术交流、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，给予优先安排。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。鼓励业务人员技术创新我院出台奖励措施，鼓励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医适宜技术推广活动，并积极开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，鼓励个人自考、自学或参加函授教育。通过名老中医师承带教及举办各种形式的师资培训活动，提高授课教师、临床带教教师的教学水平，规范临床教学，培养合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。

　　三、科室建设及管理

　　遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类

　　进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20ｘｘ年将继续申报中医特色的重点专科。

　　四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施

　　遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。

　　五、药事管理

　　1、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

　　2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

　　3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

　　4、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

　　5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

　　6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

　　7、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。

　　六、其他院感组：

　　1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

　　2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。

　　3、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。医技组：

　　1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

　　2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已101%参加省内室间质评。

　　20ｘｘ年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平

　　有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，20ｘｘ年力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

　　医疗质量自查报告及整改措施

　　第6篇

　　20xx年8月22日呼和浩特市卫生监督所对我院的医疗卫生工作进行了日常行政督查，发现医院对部分参合患者进行的感染四项检测收费违反了《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》第五十五条规定。现将我院相关工作的整改情况报告如下：

　　一、对全院感染四项检验方法进行统一规范。

　　过去医院检验科感染四项检验部分用免疫法（符合收费标准）、部分用胶体金法（存在超标准收费），现要求全部使用免疫法进行检验，但急诊患者可以先用胶体金法筛查，然后免疫法复核报告结果。

　　二、对全院医疗服务收费进行重新定价、审核。

　　根据存在的问题及医院信息化建设需要，20xx年10月我院按照《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务项目价格（20xx版）》对全院的所有服务、药品等都进行重新定价，杜绝违规收费和超标准收费情况发生。

　　三、加强医院财务及收费管理。

　　医院全部收费价格由财务科和相应服务科室统一制定，严格执行价格标准，禁止超标准收费，医院的一切收支由财务科统一管理。

　　清xx医院服务承诺及保证：在今后的工作中，我院公开向患者公示服务项目及药品价格，并严格执行《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务价格指南》（20xx版）等医疗服务收费价格标准，杜绝类似现象再次发生。现进一步向市卫生监督所保证：今后坚决杜绝违规收费现象发生。

篇七：医疗核心制度自查报告及整改措施

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　　医疗核心制度

　　2015-01-30自查报告及整改措施

　　".根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

　　科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　　一、首诊医师负责制

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　　".存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

　　整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

　　二、三级医师查房制度

　　存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

　　整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文;.

　　".书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

　　三、会诊制度

　　存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　　整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

　　四：疑难病例讨论制度

　　存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

　　整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　　五：医患沟通制度

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　　".存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　　六：分级护理制度

　　存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　　整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

　　七：危重病人抢救制度

　　存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　　整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　　八：术前讨论制度

　　存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　　整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

　　九：死亡病例讨论制度

　　存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠;.

　　".纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

　　整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

　　十：查对制度

　　存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

　　整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　　十一：交接班制度

　　存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　　整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

　　存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　　整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

　　;.

　　".十三：临床用血审核制度

　　存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

　　整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

　　十四：手术分级管理制度

　　存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

　　整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　　十五：病历书写制度

　　存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

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　　".我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

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